心血管疾病防治始终是医学领域的关键议题，冠状动脉疾病（CAD）治疗面临的心血管剩余风险难题备受关注。在第74届美国心脏病学会科学年会（ACC.25）上，相关研究成果为这一领域带来曙光。新型调脂药物二十碳五烯酸乙酯（IPE）联合治疗方案崭露头角，有望成为攻克难题的新方向。同时，冠状动脉CT血管造影（CCTA）影像诊断技术、血液储备分数FFRct在评估治疗效果方面的重要性日益凸显，为精准医疗提供有力支持。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院的刘宇扬教授对这些前沿成果进行深入剖析，从专业角度解读其临床意义。
应对CAD难题：联合用药与精准影像助力
CAD治疗中，尽管他汀类等降低胆固醇药物普遍应用，但心血管剩余风险一直是困扰医学界的难题。新型调脂药IPE通过多效性调脂机制展现出突破潜力，其与PCSK9抑制剂的联合治疗方案在ACC.25公布的CCTA连续监测研究中，显示可显著延缓冠状动脉斑块进展，并改善斑块成分稳定性，这一结果为IPE的心血管广泛获益以及助力动脉粥样硬化全程管理再添力证。
动脉粥样硬化作为血管壁的慢性炎性病变，其病理进程与炎症调控机制密切相关。研究表明，斑块内炎症微环境的动态平衡直接影响易损斑块的转化风险。通过药物干预降低巨噬细胞浸润密度及炎症因子表达，可有效改善斑块纤维帽稳定性，进而阻断动脉粥样硬化从稳定期向临床事件期的进展。
值得注意的是，影像诊断技术的革新为疗效评估提供了精准工具。相较于有创的血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT），CCTA凭借其无创性、三维可视化及可重复性优势，目前指南建议将其作为评估有症状患者的第一个诊断工具，并在CCTA存在显著狭窄的情况下将FFRct作为下一步诊断步骤[1]。2024年，葛均波院士团队发表于JACC子刊的一项研究进一步证实，CCTA在量化斑块特征、监测治疗反应方面具有高度临床价值[2]，研究同时指出，在他汀治疗背景下低衰减斑块负荷（LAPB）和血管周围脂肪衰减指数（FAI）比LDL-C更具有MACE的预测价值。
协同干预显著降低心血管剩余风险——基于CCTA的循证研究结论
ACC.25公布的这项研究旨在利用CCTA评估PCSK9抑制剂与IPE联合用药对冠状动脉斑块进展的综合影响。研究纳入2017年至2021年间接受连续冠状动脉钙化（CAC）评分和CCTA检查的CAD患者。结果显示，在调整混杂因素后，他汀联合PCSK9抑制剂和IPE三联疗法组的CAC年化百分比变化显著低于其他组（12%，P=0.029）[3]。
研究证实，在他汀类药物治疗基础上加用PCSK9抑制剂和IPE能够更有效地促进CAD患者的斑块减少，同时增强斑块稳定性。研究同时指出，CCTA在实时监测斑块变化、指导治疗优化中发挥重要作用。
IPE心血管保护：减少低衰减负荷，改善血流动力学
连续CCTA能够更好地监测LAPB随时间的变化情况，从而预测心血管事件风险以及评估药物疗效。一项为期5年的CT血管造影前瞻性结局研究评估显示，LAP负荷是心肌梗死最强的预测指标。LAP负荷>4%的患者发生心肌梗死的可能性是其他人的4.65倍（P<0.001）[4]。
在EVAPORATE研究中，IPE对LAP的干预效果得到了充分验证。研究探讨了在心血管疾病或糖尿病和高TG血症患者中，在改变饮食方式和他汀类药物治疗的辅助治疗基础上，加用4 g/d的IPE是否影响冠状动脉斑块的进展。研究设定主要终点为通过CCTA测量的LAP的体积变化；次要终点包括测定的斑块的组分和形态（非钙化斑块、纤维、纤维脂质和钙化斑块）、炎症、脂质和脂蛋白标记物的变化；以及这些变化与斑块负荷和/或斑块易损性之间的关系。
研究结果令人惊喜，第18个月时，研究发现IPE组LAP体积减少了17%，而同期安慰剂组LAP体积增加了109%[5]，这提示我们在标准胆固醇药物治疗下患者的低衰减斑块体积增加将带来巨大的事件风险，而这是我们过去通常容易忽略的地方（图1）。研究结束时，IPE组与安慰剂组在其他类型斑块体积[包括纤维性斑块和纤维脂肪性（FF）斑块体积]的进展率上存在显著差异：IPE组斑块体积出现消退，而安慰剂组则持续进展（所有比较P<0.01）。
图1. 多变量调整后，两组多种斑块进展情况比较
进一步的EVAPORATE-FFRct研究评估了IPE对冠状动脉生理学的影响。研究发现，IPE治疗组在9个月和18个月的随访中显著改善了平均远端节段血液储备分数FFRct[6]。这一结果表明，IPE不仅减少了LAP体积，还改善了冠状动脉的血流动力学情况。这种早期和持续改善为REDUCE-IT试验中观察到的IPE临床益处提供了机制见解。此外，这也是首次对FFRct进行评估以确定药物效果的分析。
高危斑块评估范式革新：JACC力推CCTA多维诊断
在心血管疾病研究领域，对高危斑块的认知始终是关键要点。近期，JACC心血管影像学子刊发布的立场声明突破传统思维框架，明确指出：高危斑块评估不应再囿于单纯追寻斑块破裂的“罪魁祸首”（传统IVUS和OCT的核心关注点），从过去的单纯关注“薄皮大馅”斑块到广泛关注易损斑块、炎症和血液特性等更多因素，构建多维风险评估体系，重新审视并拓展高危斑块定义，以契合当下研究与临床实际需求。
声明建议高危斑块定义为“基于形态、负荷、生物活性、内在促凝性和位置，存在进展为有临床意义血栓形成的倾向、并可导致ACS或心原性死亡的斑块”[7]。声明特别强调需动态考量药物治疗反应及整体心血管危险（图2）。
在技术路径选择上，鉴于CCTA既能提供全面的形态学信息又能提供功能信息，且近期在技术上取得的进展，已成为最具潜力的非侵入性诊断手段，可用于识别高危斑块，还有可能实现对病情稳定的门诊患者的筛查。因此，声明力推CCTA作为疑似CAD有症状患者评估的首选工具。在这一大背景下，重新审视EVAPORATE研究所带来的临床指导意义，就显得更有其必要性。
图2. 高危斑块类型及其引发心脏事件风险示意图
专家点评
刘宇扬 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
IPE多效性验证：拓展心血管保护新版图
作为新兴的剩余风险治疗策略，IPE的优势在多项研究中得到验证。JELIS、NOSAKA、REDUCE-IT、RESPECT-EPA等临床试验，均一致性地显示IPE可以显著降低包括心梗、卒中等MACE风险；多项成像研究，如CHERRY IVUS、EVAPORATE、NISHIO研究，表明IPE可减少斑块体积、增加纤维帽厚度，从而稳定斑块，降低心血管剩余风险。
本次ACC公布的这项研究将靶向降脂的PCSK9抑制剂与具有抗炎、抗栓等降脂多效作用的IPE联用，进一步验证了IPE降低心血管风险的巨大潜力，拓展了IPE在心血管疾病防治领域的广泛应用前景。
IPE抗炎机制新解：从免疫调控到内皮功能的多靶点突破
本次ACC大会期间，Bhatt、Libby等教授发表综述文章，进一步阐述了EPA可以阻断CD4+ T细胞活化，通过调节适应性免疫应答发挥抗炎作用；还可以改善内皮功能和一氧化氮生物利用度，阻断胆固醇结晶形成和抑制脂蛋白氧化。这个作用独立于REDUCE-IT中发现的生物标志物通过升高EPA水平的固有免疫带来的抗炎作用，有助于进一步解释IPE的强大心血管获益机制。
EVAPORATE研究前瞻性：影像学评估新范式
EVAPORATE研究以其前瞻性的多维度评估体系，在心血管影像领域树立了创新标杆：通过冠脉CTA精准捕捉LAP斑块形态变化的同时，又采用血流储备分数探究冠脉功能学改变，这一突破性设计开创了非侵入性评估的技术范式。尤其值得关注的是，本研究衍生的EVAPORATE FFRct作为首个通过计算血流储备分数评估药物疗效的方法，恰与今年ACC会议聚焦的功能学评估热点形成呼应。
IPE逆转LAP优势凸显：超越传统解剖学斑块管理理念
去年，ACC更新了斑块定义，指出易损斑块的评估不再局限于传统解剖特征（如斑块体积或狭窄程度），而是强调LAP、炎症、纤维帽完整性等综合指标。虽然界内已认识到关注LAP的重要性，但目前并不是所有的药物都能逆转LAP，今年ACC公布的EKSTROM试验显示，秋水仙碱虽然能在斑块控制方面展现出一定作用，但却不能显著减少LAP体积[8]。因此，基于IPE强大的降脂多效性，我们也期待更多ASCVD患者可以从这一创新药物的应用中获益。
专家简介
刘宇扬教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、首都医科大学附属北京安贞医院心血管12病房副主任
中华医学会心血管分会女性学组 委员
中国医师协会心血管内科医师分会冠脉学组 委员
中国心衰中心联盟 常委
亚洲心脏病学会 理事
参考文献
[1] Gulati M, Levy PD, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JAm Coll Cardiol. 2021;78:e187–e285. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.053.
[2] David Hong,Neng Dai,,Junbo Ge,et al. Fractional Flow Reserve and Fractional Flow Reserve Gradient From CCTA for Predicting Future Coronary Events. JACC Asia. 2024 Aug 27;4(10):735-747.doi: 10.1016/j.jacasi.2024.06.007.eCollection 2024 Oct.
[3] Manubolu V S, Johanis A, Kinninger A, et al. BEYOND STATINS: The combined impact of PCSK9 inhibitors and icosapent ethyl on coronary plaque through serial coronary CT angiography. ACC.2025
[4] Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, et al. Low-attenuation noncalcified plaque on coronary computed tomography angiography predicts myocardial infarction: results from the multicenter SCOT-HEART trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation 2020;141:1452–1462.
[5] Budoff Matthew J, Muhlestein Joseph B, Bhatt Deepak L et al. Effect of Icosapent Ethyl on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients with Elevated Triglycerides on Statin Therapy: A prospective, placebo-controlled randomized trial (EVAPORATE): Interim Results.[J] .Cardiovasc. Res., 2020.
[6] Rabbat MG, Lakshmanan S, Benjamin MM, et al. Benefit of icosapent ethyl on coronary physiology assessed by computed tomography angiography fractional flow reserve: EVAPORATE-FFRCT. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2023) 00, 1-8.
[7] Vergallo R, Park S, Stone G. et al. Vulnerable or High-Risk Plaque: A JACC: Cardiovascular Imaging Position Statement. J Am Coll Cardiol Img. Published online February 26, 2025.
[8]Matthew Budoff, et al. Effect of Colchicine on Progression of Known Coronary Atherosclerosis in Patients With Stable Coronary Artery Disease Compared To Placebo: The Ekstrom Trial.ACC.25
