作者：桂林市第三人民医院主任医师 程书权

迄今为止，慢性乙型肝炎（CHB）的完全治愈以HBV cccDNA清除为标准，其治疗药物主要有核苷（酸）类似物（NAs）和两大干扰素类。尽管通过用药可抑制HBV复制、改善与恢复肝脏的代谢、延缓与阻抑CHB向纤维化与肝硬化的进展、大大减少肝细胞癌变的发生概率，但绝大多数人需要长期口服NAs，仅少数者能够实现功能性治愈而停药。

目前，能够实现功能性治愈的主要药物聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα），在不同患者中疗效差异显著，并非所有患者都能因Peg-IFN获益。因对HBV cccDNA的定量还缺乏标准的检测手段，肝穿刺活检获取标本检测可行度低，故临床迫切需要寻找能准确预测其治疗效果的敏感血清标志物。迄今对HBV cccDNA的无创替代检测指标的研究日趋增加，有前景的新指标主要为乙肝核心相关抗原（HBcrAg）和HBV RNA。两者在抗病毒治疗疗效预测、停药指导、远期结局预测等方面有一定优势，但还未在临床广泛开展。本文拟就HBcrAg在预测CHB功能性治愈方面的研究与应用进展加以介绍。

HBcrAg迄今被认为是一种有前景的HBV标记物，它包括3种蛋白质（HBcAg、HBeAg和核心相关蛋白p22-p22cr）。通常，HBV前核/核心基因被翻译成核心蛋白、前核/核心前体和HBeAg，这些蛋白目前的检测技术已可完全测定，而HBcrAg还可以组装成不含HBV RNA或HBV DNA的有缺陷的包膜颗粒，目前已成功开发出了测定用的免疫方法。国内外众多研究报道显示，由于HBcrAg仅来源于HBV cccDNA或由HBV cccDNA 的直接转录，血清HBcrAg水平与肝内HBV cccDNA密切相关。由于直接检查肝细胞内的HBV cccDNA，推广不易且存在诸多限制，使得HBcrAg检查成为新的预测乙肝功能性治愈的疗效和中止NAs治疗后的HBV复发的有用指标。

由于HBV cccDNA存在于肝细胞核内，并以此为复制模板，向血液释放HBV，成为目前的抗HBV药物难以治愈的主要因素，而目前的检测技术尚不能在肝活检标本之外的血液中直接测得，迫使人们千方百计地寻找可间接反映HBV cccDNA水平的替代方法。HBcrAg作为HBV感染后的一种血清学标志物，其水平可较好反映肝内HBV cccDNA 的情况，利于确定慢性HBV感染阶段、监测功能性治愈患者的抗病毒疗效、识别疾病复发和耐药高风险人群、预测HBV再激活等因素，近年已被批准用于临床。

HBcrAg定量试剂的最低检测下限一般为2.8 lg U/mL，然而在HBeAg阴性患者中，经常无法被检测到（HBcrAg＜3 lg U/mL），表明需有灵敏度更高的HBcrAg检测技术。值得期待的是，新近一种全自动、新型的高灵敏度HBcrAg检测方法（iTACT-HBcrAg）已在日本问世。据名古屋市立大学医学院发表的一项研究，论证发现，iTACT-HBcrAg在监测CHB和早期HBV再激活方面具有临床价值。经采用iTACT-HBcrAg和常规HBcrAg（G-HBcrAg）检测161例HBeAg阴性CHB者的血清，并通过iTACT HBcrAg和超高灵敏度HBsAg免疫分析法（ICT-CLEIA，检测下限：0.0005 IU/mL），并对13例HBV再激活后的CHB患者HBV DNA进行了充分比较。

结果显示，运用iTACT-HBcrAg检测CHB患者血清中HBcrAg阳性率为97.5%（157/161），其中75.2%（121/161）HBcrAg≥2.8 lg U/mL；22.4%（36/161）HBcrAg为2.1-2.8 lg U/mL，而此部分患者在G-HBcrAg检测中为阴性。在13例HBV再激活的CHB患者中，分别有9例和2例在HBV DNA阳性前、阳性时，经iTACT-HBcrAg检测为HBcrAg阳性。在ICT-CLEIA检测HBsAg阳性前、阳性时，分别有7例和4例经iTACT-HBcrAg检测为HBcrAg阳性。iTACT-HBcrAg比常规的HBcrAg检测灵敏度高10倍左右，且可在大多数早期HBV再激活者的血清中检测到，具有良好的检测性能和早期诊断价值，可作为评价CHB疾病进展和治疗效果的替代标志物。

HBcrAg已被证明在慢性HBV感染者的诊断、抗病毒治疗与预后等方面起关键作用，并被证明是NAs治疗后复发的预测因子。在HCC预测方面，对因接受NAs治疗而使HBV DNA阴性者而言，其水平与HCC的发生具有相关性。

（1）预测功能性治愈药物的疗效：研究发现，在接受长期恩替卡韦（ETV）的222名CHB患者（90名HBeAg阳性和132名HBeAg阴性）的队列中，HBcrAg水平每年下降0.244 lg U/mL；在一项大型欧洲研究中，第24周时HBcrAg＞8.35 lg U/mL也被认为是Peg-IFN无反应者。日本一项研究纳入161例HBeAg阴性NAs经治CHB者，通过连续的血清样本，进行高敏HBcrAg检测，HBcrAg阳性率为97.5%，其中75.2%者HBcrAg≥2.8 lg U/mL，22.4%者为2.1-2.8 lg U/mL。HBcrAg可在大多数HBV再激活的患者和停药后复发者中检测到。认为是当前预测抗病毒疗效、远期结局和HBV再激活的敏感可靠指标。

（2）预测肝癌发生风险：与肝癌发生相关的特定HBV相关因素，包括基因型C、HBV DNA、核心启动子突变和HBeAg阳性状态，在对HBV DNA低水平且无肝硬化的HBeAg阴性的患者随访研究中，发现基线HBsAg定量＞1000 IU/mL的患者发生HCC的风险高14倍，该定量阈值也被认为是手术切除后HCC复发的预测因子。

HBcrAg水平也与HCC发生风险有关。在未接受过治疗的HBeAg阴性亚洲患者中，HBcrAg＞2.9 lgU/mL和＞4 lgU/mL分别与5倍和6.3倍的HCC风险比相关，这可能让那些HBeAg阴性、不符合治疗标准的患者，通过密切随访和HCC监测而健康受益。

最近日本的一项研究[4]证实HBcrAg水平可预测HBeAg阴性CHB者的疾病进展和肝癌发生风险，HBcrAg高水平与肝硬化、肝癌发生风险相关。该研究通过回顾性入组接受NAs治疗的311例CHB者，均接受NAs治疗＞1年，均无肝癌病史，中位随访时间为5.3年，每3-6个月进行一次超声检查和血液检查，直至随访结束。对最终纳入研究的245例分析，随访期间，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中分别有5例（4.72%）和9例（6.47%）发生肝癌。NAs治疗HBeAg阳性者的3、5、8和10年肝癌累积发生率分别为3.05%、5.86%、5.87%和5.87%，HBeAg阴性组3、5、8和10年的肝癌累积发生率分别为2.26%、5.40%、8.27%和13.1%。NAs治疗1年时，HBcrAg水平≥4.1 lgU/mL和＜4.1 lg U/mL者分别为24例（17.3%）和115例（82.7%），与较低的HBcrAg水平相比，HBcrAg高水平与较高的肝癌发生风险显著相关（截断值为4.1 lg U/mL，P＜0.01）。多因素分析显示，HBeAg阴性患者中NAs治疗1年时HBcrAg水平≥4.1 lg U/mL是肝癌发生的独立预测因素。

（3）新药疗效评估：HBcrAg的测量有助于监测除HBV DNA抑制之外的治疗效果，可能成为新药疗效评估的标志物，也有望帮助预测哪些患者在停药后处于HBV复发的高风险中，并且具有评估新型HBV药物疗效的潜力。

（4）预测治愈停药后ALT急性升高的发生风险：CHB治愈停药后ALT急性升高通常与不良事件的发生有关，因此风险分层具有重要的临床意义。2020年AASLD披露的一项研究表明，CHB者治疗结束时HBcrAg水平可预测此一发生风险。治疗结束时HBsAg、HBcrAg和HBV RNA高水平与停药后ALT急性升高发生风险显著相关（P均＜0.001）。研究队列来自三项基于Peg-IFN治疗的全球随机试验，共纳入344例有停药后数据者，其中230例HBeAg阳性，114例HBeAg阴性，基因型A 、B、C、D的患者分别占23.3%、7.3%、13.4% 、52.3%。34.9%有停药后应答，随访期间，35.5%的患者停药后发生ALT急性升高。治疗结束时HBcrAg高水平与停药后ALT急性升高发生风险显著相关。提示若固定疗程后HBcrAg水平还处于较高水平时可能并不适合停药，需适当延长疗程让这些指标处于较低水平。

（5）预测肝硬化及其并发症和相关死亡发生风险[4]：近期日本的一项研究表明,在HBeAg阴性的CHB者中，HBcrAg水平与血清HBV DNA的相关性优于HBeAg阳性患者，HBeAg阴性患者中较高的HBcrAg水平与肝硬化相关（119例慢性肝炎vs.20例肝硬化；3.5 lg U/mL vs.4.7 lg U/mL；P=0.03)，而在HBeAg阳性患者中没有观察到这种现象。

（6）预测CHB的自然史分期：研究发现，HBcrAg在HBeAg阳性患者中的水平较高，同时，在相同HBeAg状态下活动性乙型肝炎患者中的水平也较高。HBcrAg≥6.0 lg U/mL可区分CHB者HBeAg为阳性或阴性。HBeAg阳性者中，大多免疫耐受期和免疫活动期者的HBcrAg≥6.8 lg U/mL，但其水平无法进一步区分患者是处于慢性HBV感染抑或CHB阶段对HBeAg阴性者，HBcrAg≥4.0 lg U/mL对CHB的特异度为81.6%，可较好地区分患者处于慢性HBV感染还是CHB阶段。同时，92%的免疫活动期患者HBcrAg为3-6 lg U/mL，93%的临床静止期感染患者的HBcrAg＜3 lg U/mL，70%的非活动携带者HBcrAg＜1.65 lg U/mL, HBcrAg为2.5 lg U/mL是识别临床静止期感染的最佳截断值。此外，HBeAg发生血清学转换后，HBcrAg急剧下降。因此，HBcrAg高水平可反映乙型肝炎患者处于HBeAg阳性或免疫活动期阶段。

（7）预测HBeAg血清学转换和HBsAg[6~9]：在HBeAg阳性的CHB患者中，自发血清学转换的年发生率为2%-15%，未接受抗病毒治疗者，在随访第28周时，HBcrAg水平降低与自发HBeAg血清学转换有关。NAs治疗前后的HBcrAg水平可以预测HBeAg血清学转换，治疗前HBcrAg≤6.5 lg U/mL和停止抗病毒治疗2年后HBcrAg≤5.3 lg U/mL，预测HBeAg血清学转换的特异性分别为95.2%、70.6%。抗病毒治疗后HBcrAg水平越低，HBeAg血清学转换率越高，治疗后2年HBcrAg≤5.3 lg U/mL与＞5.3 lg U/mL的患者的HBeAg血清学转换累积发生率分别为37.7%、16.6%。

此外，干扰素联合NAs时，发生HBeAg血清学转换者的血清HBcrAg水平显著降低。联合治疗24周时，HBcrAg为3.0 lg U/mL预测HBeAg血清学转换的灵敏度为86.7%；联合治疗48周时，2.68 lg U/mL的HBcrAg预测血清学转换的特异度为78.6%。故在NAs治疗者中，无论是否联合干扰素，治疗前HBcrAg水平较低和治疗后水平下降都与HBeAg血清学转换发生率相关。

在判断HBsAg清除方面，目前发现，部分CHB患者在血清HBsAg清除后10年仍有较低水平的HBsAg/HBcrAg表达，可能与HBV cccDNA/HBV DNA的整合有关。低水平HBcrAg的患者HBV特异性T细胞反应较高，且其和高水平抗-HBs在停止抗病毒治疗后与持续的细胞免疫和体液免疫反应相关，停止抗病毒治疗后HBcrAg＜4 lg U/mL与抗-HBs＞2 lg IU/mL联合诊断功能性治愈的阳性预测值为100%。治疗前HBsAg水平较高者，其HBcrAg低水平与HBsAg自发清除的可能性增加相关。治疗前HBcrAg≤3 lg U/mL和＞3 lg U/mL的患者3年HBsAg清除率分别为42.9%和7.9%，治疗前HBcrAg＞2 lg U/mL时，只有HBcrAg＜3 lg U/mL可作为HBsAg血清清除率的独立预测因子。HBeAg阴性的患者在接受NAs治疗第4周时，中位HBcrAg减少2.98 lg U/mL对预测HBsAg清除或HBsAg≤100 IU/mL有一定诊断价值。治疗后HBcrAg和HBsAg低水平与HBV DNA＜2 000 IU/mL及HBsAg清除相关，且预后结果因人群而异，与亚洲患者相比，非亚洲患者HBV DNA＜2 000 IU/mL和HBsAg清除更为常见。

近期，意大利的一项研究探索了HBcrAg水平是否能作为预测HBeAg阴性CHB患者的指标。在应用NAs联合Peg-IFN实现功能性治愈指标的多中心研究，纳入53例长期接受NAs受试者，在HBV DNA载量阴转后，被随机分组接受48周Peg-IFN或继续接受NAs。于治疗前、中、后检测HBsAg和HBcrAg及外周血自然杀伤细胞（NK细胞）表型和功能、乙肝特异性T细胞反应等免疫学指标。

结果显示，Peg-IFN治疗显著降低了HBsAg水平，特别是在治疗结束后的24周。根据HBsAg的下降程度，再细分为大于0.5 log10组（52%）和小于0.5 log10组（48%）。结果表明，基线HBcrAg水平较低者在治疗后表现出更高的HBsAg下降。进一步分析发现，HBsAg的下降与乙肝特异性T细胞反应的增强显著相关，与基线相比，HBsAg下降大于0.5 log10者于治疗结束后24周，表现出更强的乙肝特异性CD4+和CD8+T细胞反应，包括更高水平的IFN-γ、TNF-α和IL-2细胞因子产生。多因素回归分析显示，IFN-γ产生的CD8+T细胞是与HBsAg下降相关性最强的免疫参数。

有鉴如此，认为基线HBcrAg水平低于3.05 lg U/mL可作为预测对Peg-IFN治疗反应良好的独立指标，准确率达84%。通过个性化治疗，即选择基线HBcrAg水平较低者接受Peg-IFN治疗，可能提高治疗的有效性和功能性治愈的成功率，减少不必要的药物暴露和副作用，有助于CHB治疗策略的进一步优化和进步。

另据国外的一项荟萃分析[5]，共纳入14项1 271例患者的研究，了解血清HBcrAg和肝内HBV cccDNA之间的相关性，发现在头对头的比较中，HBcrAg与肝内HBV cccDNA相关性的性能明显优于HBsAg。亚组分析显示，不论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性，HBcrAg与肝内HBV cccDNA的相关性均一致。认为HBcrAg定量是评估肝内HBV cccDNA的可靠无创性替代方法。

新加坡的一项系统性研究，通过检索共纳入248篇论文，筛选其中符合条件的59篇进行分析，评估HBcrAg在预测HBeAg血清学转换、CHB分期、HBsAg消失、治疗反应和停止治疗后复发中的有效性。通过从已发表的研究中总结HBcrAg与HBV DNA、HBsAg、HBV RNA和cccDNA的相关数据进行评估。结果显示，HBcrAg检测的假阳性率为9.3%，假阴性率为12%-35%。新的超灵敏测定方法，包括新技术如iTACT，其灵敏度升高约8倍，但亦难以解决假阳性问题。HBcrAg的预测表现因CHB终点而异，预测HBeAg血清转化率和HBeAg阴性的CHB疗效最佳，然对抗病毒治疗停药后的复发和HBsAg阴转后复阳的预测意义较差，通过联合其他血清标志物综合评价可改善预测性能。

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