有朋友跟华子说，他有冠心病，一直服用阿司匹林预防血栓，但最近又发生了房颤，是不是需要增加利伐沙班联用呢？

华子告诉他，阿司匹林是抗血小板药物，利伐沙班是抗凝血因子药物，两者联用后虽然可以对血栓产生“双保险”作用，但同时也会导致出血风险增加。如果冠心病较为稳定，那么单独使用利伐沙班的获益可能会更大一些。

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等是常用的抗血小板药物，主要作用是抑制血小板的聚集功能，当动脉粥样硬化斑块发生破溃时，阻止血栓的形成，预防脑梗、心梗的发生。

已经发生过心梗、脑梗的人，复发的风险很高；已经确诊为冠心病，或是动脉狭窄程度超过50%的人；或是医生评估有较高血栓风险的人，都需要长期进行抗血小板治疗。

不过没有上述风险的健康人群，进行抗血小板治疗的获益与风险相抵，不建议服用。

利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班、华法林等是常用的抗凝血因子药物，主要作用是抑制血液中的凝血因子，预防深静脉血栓以及房颤时在心房内出现的挂壁血栓，预防肺栓塞、脑梗的发生。

下肢长期制动（如外伤、手术、肿瘤等原因导致的长期卧床），有较大的静脉血栓风险；房颤以及心脏瓣膜疾病（如换瓣或是瓣膜修复等），会增加心源性血栓风险，需要进行长期抗凝治疗。

在AFIRE研究中，将2236名合并房颤的稳定性冠心病患者随机分配到单独的利伐沙班治疗组或利伐沙班联合单一抗血小板治疗组，结果发现，与单独抗凝治疗相比，增加抗血小板治疗会使出血风险、死亡风险大幅增加，而主要心血管事件没有明显差异。

此项研究结果说明，抗血小板药物与抗凝药物，两者联用会极大增加出血风险。所以对于稳定性冠心病合并房颤患者，采用单一抗凝治疗方案的出血风险更低，安全性也更高。

只有缺血风险极高者，需要在评估出血风险的前提下，谨慎使用抗凝药物联用抗血小板药物的方案。在药物选择上，新型口服抗凝药物（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯）的安全性优于华法林；抗血小板药物中的氯吡格雷的安全性优于阿司匹林。

如果近期接受了支架治疗，在术后可以考虑短期三联用药（抗凝药物+氯吡格雷+阿司匹林），但出血风险较大，需谨慎评估是否适用；更安全的方法是短期使用双联用药（抗凝药物+氯吡格雷），长期维持治疗时只使用单独的抗凝药物。

总结一下，如果稳定性冠心病合并房颤，在选择用药时，使用单独抗凝的安全性优于抗凝联合抗血小板的治疗方案。不过因为个体差异性大，很多情况下没有绝对的“利”，也没有绝对的“弊”，就需要医生评估，选择利大于弊的方案。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。