“小病进医院，大病进天堂”！2006 年初，49 岁的心血管专家因为腰疼走进北大第一医院，谁能想到，一个号称 “小手术” 的治疗，竟让她再也没能走出医院大门。 医疗安全论坛的讲台上，王建国手里捏着一叠论文复印件，纸页边缘被翻得起了毛。 “这是我妻子熊卓为写的，” 他声音不高，却让台下的医生们都屏住了呼吸，“她研究了一辈子静脉血栓栓塞的预防，最后却死在了这个病上。” 投影仪上打出论文的扉页，作者照片里的熊卓为穿着白大褂，眼神清亮，身后是实验室的离心机。 手术那天，北大第一医院的手术室温度调在 22 度，熊卓为躺在手术台上，还跟护士开玩笑：“等我好了，咱们科的血栓预防指南该更新了。” 她不知道，主刀的于峥嵘正对着手术同意书犯愁 —— 上级医生临时被叫去急诊，他看着签名栏，犹豫了几秒，还是模仿着上级的笔迹划了个名字。 那时的于峥嵘，还是北大医学院的在读研究生，口袋里揣着的是学生证，不是执业医师资格证。 术后第五天，熊卓为觉得左腿发沉。她按了按小腿，有点肿，便对查房的于峥嵘说：“会不会是血栓？给我开点抗凝药吧。” 于峥嵘记着上级交代的 “术后少用药”，摆摆手：“小手术，躺几天就好了，别瞎想。” 他没说，自己其实没学过术后血栓的预防规范，课本上的相关章节还折着角。 抢救室的门被推开时，王建国正在整理妻子的论文。护士跑来说 “熊教授不行了”，他冲进病房，看见监护仪上的曲线变成了直线。 医生们正在做胸外按压，按压板压在熊卓为的胸口，每一下都伴随着肋骨断裂的轻响。 后来尸检报告写着 “三根肋骨骨折”，王建国摸着那行字，突然想起妻子总说 “抢救也要讲规范，暴力按压会要命”。 血栓堵住肺动脉的那一刻，熊卓为大概是清醒的。她研究了十几年这个病，知道最有效的抢救时间窗只有 15 分钟。 可当溶栓药被送进病房时，已经过了半小时 —— 药房说 “非常规用药，需要主任签字”，而主任正在开一个无关紧要的协调会。 王建国第一次翻病历，是在妻子去世后的第三天。他是搞生物工程的，懂些医理，可看着手术记录上 “术者：×××（上级医生姓名）” 的签名，总觉得眼熟。 他找出于峥嵘平时写的病程记录，对比了一下，笔迹重合度超过 90%。 更让他心寒的是护理记录：术后三天，护士每次都写 “患者无不适”，但他在妻子的手机备忘录里看到，她记着 “左腿胀，怀疑血栓”。 法庭上的灯光很亮，照在于峥嵘的学生证复印件上。法官问他 “为何独立手术”，他低着头说 “上级医生让我先做，他随后就到，结果没来”。 王建国突然笑了，拿出妻子主编的《心血管疾病诊疗规范》，翻到 “手术资质管理” 那一页：“这里写着，实习生不得独立操作，你们医院的图书馆就有这本书。” 判决下来那天，北大第一医院的官网悄悄更新了 “学术成果” 栏，熊卓为参与的 “静脉血栓栓塞早期干预” 项目还在，只是简介里多了一行 “该研究获国家科技进步奖”。 她的同事说，每次开学术会，提到血栓预防，大家都会沉默几秒 —— 那个最该被重视的专家，偏偏死在了最基础的环节上。 原卫生部的通知下来时，王建国正在整理妻子的遗物。 通知里写 “严禁实习医生独立执业，带教医生需全程在场”，他把文件放进相框，摆在妻子的遗像旁边。 可第二年去南方出差，他在一家三甲医院的骨科病房，还是看到实习生在独立缝合，带教医生在走廊里打电话。 2021 年国家卫健委重申规定时，王建国已经在全国做了 60 场医疗安全讲座。 有次在医学院，一个学生问他 “如果熊教授知道会这样，还会做这个手术吗”？ 他想了想说：“她会做，但会先查清楚主刀医生是谁，会要求术后立刻用抗凝药 —— 这也是她教给我们的，患者要有知情权。” 现在的北大第一医院骨科诊室，墙上挂着一张流程图，“术后血栓预防” 被标成了红色。 年轻医生们都说 “这是熊教授用命换来的提醒”。药房里，抗凝药的储备量比十年前增加了三倍，药师发药时总会多问一句 “患者术后几天了？” 王建国偶尔会去医院的实验室看看，那里还放着熊卓为没做完的细胞实验。培养皿里的细胞在恒温箱里活着，像她从未离开。 窗外的玉兰花又开了，他想起妻子最后一次住院，说 “等花开了，咱们去拍张照”。 现在照片没拍成，倒是有无数医生因为她的故事，学会了在花开前，先筑牢那道叫 “规范” 的防线。 医疗纠纷调解委员会的最新数据显示，围手术期血栓引发的纠纷比十年前下降了 40%。 参考来源：新浪网——北大医学教授惨死北大医院