病例介绍

患者，男性，61岁，干咳1个月，呼吸困难1周。1个月前无诱因出现干咳，进行性加重。1周前突发静息呼吸困难，夜间不能平卧。既往高血压病史，15年前梅毒诊断阳性且未治疗。患者血压110/37 mmHg，心率83次/分钟。全身皮肤未见皮疹。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。心脏听诊二尖瓣可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，三尖瓣可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣可闻及2/6级舒张期叹气样杂音，向胸骨左缘及心尖传导。双下肢无水肿。利钠肽水平明显升高，超声心动图示左室射血分数<50%，左室壁运动普遍减低，左心扩大，二、三尖瓣反流（少量）、主动脉瓣反流（中度），左室舒张功能减低。诊断：射血分数减低的心力衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

病例问题

结合这例患者，如何进行心力衰竭病因鉴别诊断思路？

该例患者为老年男性，以心力衰竭常见症状为首要表现，超声心动图提示为射血分数减低的心力衰竭，既往高血压病史。按照常见到少见病因思路进行鉴别诊断，是否存在缺血性心肌病及非缺血性原因（高血压、病毒性心肌炎、自身免疫疾病相关、肿瘤心脏病等）病因。结合患者病史、体格检查及辅助检查结果最终考虑梅毒性心脏病。

病例图片

病例介绍

患者入院前存在容量超负荷。序贯口服托拉塞米片20 mg、1次/天。给予琥珀酸美托洛尔11.875 mg、1次/天和恩格列净10 mg、1次/天，患者血压无法耐受且出现头晕症状，遂停用。最终患者心衰治疗方案为沙库巴曲缬沙坦25 mg、2次/天，螺内酯20 mg、1次/天。鉴于患者心率持续为90~100次/min且窦性心律，加用伊伐布雷定5 mg、1次/天控制心室率。

梅毒治疗：青霉素400万单位静脉点滴（每4小时1次，14 天）。后续给予苄星青霉素240万单位肌肉注射（1次/周，连续3周）。给予醋酸泼尼松20 mg（1次/天，3 天），预防赫氏反应。

2025-04-29