2025年3月29~31日，第74届美国心脏病学会科学会议（ACC.25）在芝加哥盛大启幕。作为全球心血管领域最具影响力的学术盛宴，本届会议吸引了120多个国家逾8万名专家学者、临床医生及企业代表。作为全球心血管领域的风向标，ACC.25通过300余场学术报告、1200余项壁报展示及50余场企业论坛，系统呈现了从基础研究到临床转化的全链条创新生态。本文将聚焦五大核心领域的突破性进展，解析这些前沿成果如何提升心血管疾病（CVD）的防治格局，为临床实践提供最新循证依据。
一、高血压管理：从机制革新到目标探索
高血压是CVD主要诱因之一，控制血压对于降低心血管事件发生极为重要。24小时动态血压监测可有效预测心血管风险，并为个体化用药提供科学依据，提高24小时动态血压控制率可有效降低靶器官损害及心血管事件风险[1]。我国一项基于全国动态血压数据库的研究分析了中国高血压患者的24小时血压控制情况[2]。该研究共纳入210 782例患者，平均年龄59.3岁，利用动态血压监测仪进行评估。结果显示，中国高血压患者中24小时血压控制率仅为35%，夜间血压控制率更低，仅为23%。这提示，我国血压控制状况整体不佳，尤其是夜间血压控制需要特别关注，以改善CVD防控（图1）。
图1. 中国高血压患者24小时动态血压控制情况
ACC.25上两项荟萃分析针对强化降压的多重获益为临床决策提供了新依据。一项系统回顾和荟萃分析纳入7项随机对照试验（RCT）38 643例患者，分析将收缩压降至强化目标（<120 mmHg）与标准目标（<140 mmHg）哪种更有益[3]。结果显示，强化降压显著降低主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、卒中和急性心力衰竭（心衰）的发生率（图2）。
图2. 强化降压相比标准降压的获益
另一项系统综述和荟萃分析纳入5项RCT共26 992例患者，比较强化降压与标准降压的效果[4]。结果显示，强化降压组在卒中、心肌梗死、急性心衰、心血管事件、心血管死亡和全因死亡的发生率方面更低，且两组在心动过缓和低血压方面无明显差异（图3）。
图3. 强化降压与标准降压对高血压患者心血管事件的影响
高血压患者在标准降压治疗后仍存在部分血压难以控制的情况，这使得寻找新的治疗方案显得尤为重要。一项2b期试验评估了新型醛固酮合成酶抑制剂Lorundrostat在标准降压治疗未能控制高血压患者中的疗效[5]。研究采用多中心、随机双盲设计，共纳入285例标准治疗未能控制血压的患者，分别接受安慰剂、50 mg或50~100 mg Lorundrostat治疗，持续观察12周，比较三组之间24小时平均收缩压的变化情况。结果显示，与安慰剂相比，两个Lorundrostat组在4周和12周时均显著降压，但100 mg剂量并未增强效果且不良反应增多。Lorundrostat可有效降压，但剂量有待进一步研究证据的补充和优化（图4）。
图4. 安慰剂、50 mg及50~100 mg Lorundrostat 12周时24小时平均血压变化
二、心衰：代谢干预与新型疗法的双重突破
心衰是心脏病患者中常见且复杂的一种疾病，治疗策略多样，从药物应用，到自体细胞治疗，再到代谢干预，ACC.25提供了多个方向的临床证据。
沙库巴曲缬沙坦作为经典的心衰治疗药物，ACC.25的一项系统综述和荟萃分析关注了急性心衰后病情稳定患者中沙库巴曲缬沙坦的应用[6]。研究纳入3项RCT共1723例患者，其中856例接受沙库巴曲缬沙坦治疗。结果显示，与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦治疗第8周显著降低N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平（图5），两组在肾功能恶化和高钾血症方面无显著差异。这提示，沙库巴曲缬沙坦可显著降低NT-proBNP水平，并且不会增加肾脏风险或高钾血症风险。
图5. 与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦治疗第8周显著降低NT-proBNP水平
此外，针对癌症治疗诱发的射血分数降低的心衰（CTRCD-HFrEF），沙库巴曲缬沙坦治疗效果也得到证实[7]。本荟萃分析纳入6项研究257例患者，其中大多数为乳腺癌患者，基线左室射血分数（LVEF）为34%±7%。结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗使NYHA心功能分级显著改善，NT-proBNP水平明显降低，LVEF较基线提高7.3%，左室整体纵向应变（GLS）提升，E/e'比值改善（图6）。研究表明，对于CTRCD导致的HFrEF患者，沙库巴曲缬沙坦在改善左室收缩和舒张功能方面效果显著。
图6. 沙库巴曲缬沙坦治疗显著改善LVEF和GLS
一项自体细胞治疗HFrEF患者的双盲、随机对照试验——CardiAMP-HF试验，旨在评估CardiAMP细胞治疗系统对缺血性HFrEF的安全性与有效性[8]。研究纳入303例患者，最终入组115例，以3:2随机分组。从患者髋骨采集少量骨髓，处理后经导管注入受损心脏组织，以复合终点事件[1级：死亡、移植、LVAD；2级：非致死性MACE；3级：明尼苏达心衰生活问卷（MLHFQ）]为主要观察指标。结果显示，治疗组和对照组安全性良好，无严重相关不良事件，主要疗效终点未达成，但生活质量有所改善，尤其在NT-proBNP或BNP升高的亚组疗效更突出（图7）。这表明，该细胞疗法对于NT-proBNP/BNP升高的慢性缺血性HFrEF患者可能有益。
图7. 次要疗效终点分析及亚组事后分析结果
在代谢干预方面，心衰的开创性研究发现丝氨酸生物合成作为治疗策略的重要性[9]。衰竭心脏存在代谢重塑，丝氨酸作为嘌呤合成和氧化还原稳态的关键前体，其从头合成途径在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者心肌中显著下调。本研究通过抑制磷酸甘油酸脱氢酶（PHGDH）阻断丝氨酸生物合成，采用小干扰核糖核酸（siRNA）干扰和特异性抑制剂NCT503处理心肌细胞，发现抑制PHGDH导致丝氨酸水平骤降，细胞毒性显著增加。补充核糖和抗氧化剂可部分缓解细胞毒性，证实丝氨酸合成是维持心肌能量代谢和氧化还原平衡的核心环节，其缺失可能促进心衰进展，尤其在HFpEF中起关键作用。靶向丝氨酸代谢通路或为心衰治疗提供新策略。
三、心律失常与房颤：消融技术升级与管理策略迭代
室性心律失常（VT/VF）和心房颤动（AF）是常见且严重的心律失常，需要不同治疗策略来改善患者预后和生活质量，ACC.25上两项研究提供了临床证据。
PRAGUE-25研究探讨了生活方式干预（LFM）联合抗心律失常药物（AAD）与导管消融（CA）治疗肥胖AF患者的疗效[10]。该研究纳入212例体重指数（BMI）30~40 kg/m2的患者，随机分为CA组（n=100）与LFM-AAD组（n=103）。主要终点为12个月无房性心律失常（AF/房扑/房速）。CA组实施肺静脉隔离或附加消融，LFM-AAD组采取减重（目标≥10%）、运动及限酒计划并优先使用I类AAD。结果显示，CA组12个月AF无复发率显著优于LFM-AAD组（73.0% vs. 34.6%，HR=2.79，非劣效性P=0.999，优效性P<0.001）（图8）。虽然LFM-AAD组平均减重6.37 kg（P<0.001），但仅25.2%患者实现减重≥10%的目标。次要终点显示，LFM-AAD组代谢指标（HbA1c、CRP）及运动能力改善，但AF负担仍高于CA组。这表明，虽然LFM联合AAD可改善代谢与功能指标，但在维持窦性心律方面效果劣于导管消融。
图8. CA组12个月AF无复发率显著优于LFM-AAD组
MODULAR ATP试验评估了一种皮下ICD（S-ICD）与无导线起搏器（LP）的无线通信系统，旨在通过S-ICD检测室性心动过速/心室颤动（VT/VF）并触发LP释放抗心动过速起搏（ATP）或电击治疗[11]。研究纳入281例有ICD指征、VT高风险且无需长期起搏的患者，并由独立委员会和研究者共同判定心律失常类型及治疗效果，重点分析自发性心律失常事件中的ATP响应。在中位随访9个月期间，50例患者发生170次事件，ATP单独治疗在65%的适宜事件中成功终止VT/VF，首次ATP脉冲有效率达82%，总体成功率为68%，但5次事件中出现ATP加速VT。不适当治疗占52次（25次因S-ICD误判低阈值真实VT），LP在15%不适当事件中错误发放ATP，但在29次事件中正确识别并不予治疗。研究表明，该系统通过无线通信有效实现ATP治疗，但需优化检测算法以减少误判。
四、结构性心脏病：TAVR技术革新与精准干预时代
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一种治疗方法，在主动脉瓣狭窄（AS）患者中展现显著临床益处。
一项多中心RCT研究EARLY TAVR比较了早期TAVR与延迟治疗（CS，延迟外科手术）对中高危症状性AS患者的长期影响[12]，中位随访时间3.8年。结果显示，早期TAVR组在全因死亡或卒中风险方面显著低于延迟治疗组，需治疗人数（NNT）为6（图9）。在延迟治疗组中，98.2%患者最终接受TAVR，其中71.4%在2年内转换治疗，急性瓣膜综合征（AVS）显著恶化了延迟治疗患者的预后。该研究表明，早期TAVR能够减少AS患者急性事件并改善长期生存，对合并AVS者获益更明显。
图9. 早期TAVR组较延迟治疗组显著降低死亡或卒中风险
进一步的生物标志物分析深入探讨了无症状严重AS患者的早期TAVR疗效。将EARLY TAVR试验患者按高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和NT-proBNP水平分别进行三分位数分组后，比较在不同生物标志物水平患者中的疗效差异[13]显示，在死亡、卒中或非计划心血管住院等主要终点事件方面，早期TAVR组优于延迟治疗组，在探索性复合终点事件方面也优势明显。NT-proBNP升高患者早期接受TAVR治疗效果更显著。
五、人工智能革命：AI驱动心血管诊疗范式重构
随着人工智能（AI）技术发展，其在CVD诊断和风险评估中的应用越来越广泛。近期两项研究进一步揭示了AI在促进临床诊断和提高治疗效果方面的潜力。
一项随机对照交叉研究探讨了心脏病专家在有或无AI辅助下报告严重AS情况的准确性[14]。AS准确诊断对临床决策至关重要，研究旨在探究AI能否提高超声心动图报告的诊断准确性。该研究对静息经胸超声心动图进行分析，并显示AI能够显著改善心脏病专家诊断严重AS的准确性。不同类型的严重AS在年龄、性别、主动脉瓣面积等超声特征上存在差异，AI辅助为临床诊断提供了新助力。
AI驱动的冠状动脉钙化（CAC）评分在CVD防治方面显示出巨大的潜力。CAC评分是预测心血管事件风险的重要工具，而人工智能的应用使得这一评分更加准确和高效。一项研究回顾性分析了2024年1~6月在斯坦福医院因非心脏原因行胸部CT检查的患者数据，利用FDA批准的AI算法评估CAC[15]。研究共纳入200例患者，平均年龄76±9.9岁，其中部分患者使用阿司匹林和他汀类药物治疗。AI驱动的CAC评分结果显示，17%的患者发生了心血管不良事件，59%的患者在6个月内看过心内科医生，全因死亡率为11%。这些数据证明，AI在CAC评分中的应用能够精准揭示高危患者，从而为CVD防治提供重要的指导和宝贵机会。
总结
本届ACC会议聚焦心血管医学的革新方向远不止这五方面，多项突破标志着心血管医学正从经验医学向数据驱动的精准医学范式跨越，为降低全球CVD负担提供了创新解决方案。
参考文献
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