来源：国家医保局、搜药

国家医保局最新发文，在全国范围内启动医保基金智能监管改革试点工作。根据《通知》要求，各省级医保局需在2025年内上报3个试点地区及10家试点单位（含8家医院、2家药店）。

01构建"三道防线"智能监管破解基金监管难题

医保基金是人民群众的“救命钱”，但其安全长期面临欺诈骗保、过度医疗等挑战。国家医保局数据显示，2024年全国共追回医保基金超270亿元，监管压力持续加大。传统人工审核模式效率低、覆盖面窄，难以应对海量医疗数据筛查需求。

4月25日，国家医疗保障局办公室正式发布《关于开展智能监管改革试点的通知》（以下简称《通知》），宣布在全国范围内启动医保基金智能监管改革试点工作，有望通过数字化手段重构医保基金监管体系，从源头上遏制欺诈骗保行为，推动医疗行为合规化，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，保障医保基金安全可持续运行。

此次改革聚焦三大核心目标：一是打造全流程智能监管体系，通过事前提醒、事中拦截、事后追溯，形成监管闭环；二是推动“两库”落地应用，作为智能监管的核心工具，覆盖诊疗行为、药品使用等关键环节。三是提升数据治理能力，依托国家医保信息平台，实现数据实时归集与动态分析，为精准监管提供支撑。

智能监管既可以大幅降低监管成本，还能减少对正常医疗行为的干扰。例如，事前提醒系统可实时警示医生超量开药、重复检查等行为，既规范诊疗又避免事后追责的滞后性。此外，通过试点提炼经验，未来或可形成全国统一的智能监管标准，为医保基金长效安全提供制度保障。

02全流程智能化改造7大模块构筑监管“防火墙”

试点工作围绕 “两库建设、事前提醒、事中审核、事后监管、场景监控、数据应用、人才保障” 7大模块展开，覆盖统筹地区与定点医药机构，形成严密监管网络。

在 “两库” 建设方面，国家与地方协同推进，省级平台需全面落地国家 1.0 版 “两库” 框架，地方可结合实际细化规则，如针对中医诊疗、康复理疗等特色领域制定本地化监控标准，并建立规则库定期维护制度，确保与临床实践、政策变动同步，避免规则僵化影响医疗效率。

全流程监管实现事前、事中、事后无缝衔接。事前提醒要求二级以上定点医疗机构 50% 以上接入系统，对违规行为实时预警，同时优化规则避免过度干扰诊疗；事中审核通过智能系统筛查可疑单据，明确违规费用直接拒付，并建立申诉复核机制保障公平性；事后追溯利用大数据定期筛查历史数据，对查实的违规行为追回基金并在结算单标识，防止二次违规。

场景监控聚焦重点领域，针对血液透析、精神病院等高风险场景，部署生物识别、人脸核验等技术，实时监控 “假病人、假病情、假票据” 行为，且强调监控 “隐身化”，不影响正常诊疗与增加医务人员负担。

数据应用从归集到分析全链条赋能，试点地区需按统一标准归集全流程数据至国家平台，同时鼓励地方探索大数据分析模型，如通过诊疗行为聚类分析发现异常模式。

定点医药机构责任明确，需主动接入或自建提醒系统，定期维护 “两库” 并配合医保部门核查，将智能监管内化为日常管理工具，实现 “自查自纠”。

此外，每个统筹地区需培养 2 - 3 名智能监管业务骨干，并建立行政、信息、经办等多部门协同机制，为政策落地提供人才与机制保障。

03定点医药机构自愿报名每省需上报2家试点药店

根据《通知》要求，各省级医保局需在2025年内上报3个试点地区及10家试点单位（含8家医院、2家药店）。在开展试点单位推选工作中，《通知》鼓励广泛向定点医药机构开展动员宣传，由定点医药机构自愿报名。各省级医保局申报时要综合考虑定点医药机构级别、类型、中西医、综合专科等因素。

按照《通知》，定点医药机构在此次改革中拥有两种接入智能监管体系的路径：其一为接入医保部门智能监管子系统，需完成 3101、3103 两个接口改造，实现与医保智能监管子系统的无缝对接，进而对医药服务行为实施实时提醒，并在上传医保基金结算单据前开展预审与预警，前置风险防控关口。其二为自建事前提醒系统，机构需投入专人定期维护更新 “两库”，收集并实时动态更新国家及省级医保部门公布的 “两库” 信息，融入自建系统，同时保证活跃使用规则的数量与质量，以保障事前提醒的有效性与准确性。

在具体执行中，引导一线医务人员遵从事前提醒，但考虑到临床实际的复杂性与特殊性，对于无法遵从的情况，允许医务人员简单说明后顺畅进入后续流程，确保智能监管系统的运行不会对正常诊疗秩序造成不必要的干扰，实现了智能化监管与医疗服务实践的有机结合。

试点单位肩负着积极配合医保部门工作的重任，收到医保部门传递的疑点数据与线索后，需秉持实事求是的态度进行反馈与申诉，并全力配合医保部门开展审核、核查等相应工作，借助 “两库” 力量深入开展自查自纠行动，及时发现并纠正自身存在的医保基金使用问题。

同时，试点单位还需及时将事前提醒与事中审核过程中遇到的问题以及需要改进的规则反馈给医保部门，并针对 “两库” 及工作流程提出合理化建议，形成医保部门与定点医药机构之间的良性互动，共同推动智能监管系统的持续优化与升级。

此外，遵纪守法也是成为试点单位的基础前提，试点单位需确保未因欺诈骗保等违法违规行为受到处罚。

04智能化监管时代精准治理让患者与药店双向受益

过去，因技术滞后，医保监管部门对骗保行为缺乏精准治理手段，不得不采取“一刀切”政策，如下架保健食品、禁售非药品类，虽遏制了违规行为，却也限制了药店经营与群众购药便利。

比如，2023年5月上海率先打破僵局，依托大数据智能监管系统放开医保购药限制，市民可一次性购买多种非处方药，药店经营权限同步放宽。该政策转变的底气，源于智能化监管对医保基金使用全链条的实时监控能力——通过分析购药频次、金额、品类关联等数据，系统可精准识别异常刷卡行为，既堵住骗保漏洞，又避免“误伤”合理需求。

科技赋能的监管模式实现了群众购药更便捷、药店经营空间扩大、监管效能显著提升三方共赢。随着智能监管系统在全国推广，过往因技术不足而制定的限制性政策有望逐步松绑。例如，非药物品禁售令或将在精准监测下退出历史舞台，药店可回归正常经营，医保基金则在“无感监管”中实现安全与效率的平衡。

上海实践证明，以技术替代粗放管控，既能守住百姓“救命钱”，也能激活市场活力，为医保治理现代化提供创新样本。