医保在我们生活中发挥的作用是非常大的，报销比例也很高。如果是退休人员，在社区医院买药看病，或者是一些特殊人群，报销比例可达到90%。但在看病过程中，我们会发现即便报销比例很高，但自费仍旧很多。这是为何？今天，咱们就一起来说说。
报销真相：你算的不是同一笔账首先需要知道的是，我们看病就医的费用，并非都在报销范围内。政策规定，报销仅针对"可报费用"，而这部分钱要先过三道关卡。
以杭州患者5万元住院费为例：2万元进口药、高价检查全自费；剩下3万元还要扣除1500元"门槛费"，实际按（30000-1500）×90%=25650元报销。算总账时，5万医疗费实际只报回51%。
值得一提的是，全国超19万种药品中，600种甲类药全报，2000种乙类药要自付10%-35%，剩下19万种丙类药全自费。癌症患者常用的PD-1抑制剂，2023年刚纳入医保时年费用从50万降到3万，但像奥希替尼这类靶向药，每月5万开销仍要自掏腰包。
进口的检查项目、药品，也不在报销范围内比如：
心脏支架手术：国产报销后自费5000元，进口可降解支架9.8万全自费
癌症检查：确诊"金标准"PET-CT一次7000元不在报销范围
重症监护：日均5000元的ICU费用，医保只承担基础部分
北京王先生做心脏手术时选了进口支架，28万总费用自掏18.3万，实际报销比例仅34.6%。"进口支架复发率低，但多花的10万元相当于我两年养老金。"他的苦笑道尽百姓无奈。
四招破解报销困局1. 就医前做三件事
查清当地医保目录（微信搜"国家医保服务平台"），主动告知医生"尽量用甲类药"，慢性病患者记得申请门特待遇。广州张阿姨患糖尿病，办理门特后胰岛素年支出从8600元降至2800元。
2. 巧用政策工具
异地就医提前备案可提高20%报销比例，自费超2万部分还能申请大病二次报销。2024年湖南某患者31万治疗费，经医保+大病保险+医疗救助，最终自付降至9.8万。
3. 给医保加"防护罩"
百万医疗险年缴300元左右，7000元的PET-CT、3万的进口药全报。广州李女士投保后，父亲肺癌治疗70万费用自付仅1万元。
4. 守住救命钱袋子
接到"特效药""进口仪器"推荐时多问一句："这个在医保目录吗？"杭州赵先生主动选择集采冠脉支架，2万元手术费自付仅3000元。
正如上海医保专家所言："医保是普惠型保障，要覆盖14亿人，注定无法满足所有高端需求。好了，以上就是今天的全部内容，感谢大家的收看，我们下期再见。
本文数据来源：国家医疗保障局《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》、上海市医保局《关于完善2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》
