前几天参加学术会，一位同事介绍了他的一位患者， 近5年因为心绞痛做了三次冠脉造影，血管反复狭窄。每次来住院时查血脂，都是不达标。末次住院，低密度脂蛋白胆固醇2.2mmol/L。
一位同事，中年男性，有高血压，早先还吸烟，近几年两次差点儿心梗。所幸在医院工作，及时做了冠脉造影放了支架，二次是做了药物球囊扩张。见面说起来，先前他的低密度脂蛋白胆固醇已经降到1.8mmol/L以下了，可血管还是会堵。他说，他的胆固醇基础值不算太高，3.2mmol/L左右，吃药后虽然降到1.8mmol/L以下，但降幅不到50%。现在的目标值是要降到1.4mmol/L以下，这样，降幅也超过了50%，效果就会好些。
这两位冠心病患者，都是反复发生心血管事件。看看血脂控制的情况，前一位降得不够低，后一位则还有降幅不够大。
心血管病患者降胆固醇，有两个目标值：一要降得足够低，二要降幅足够大第一个目标值，降得足够低。极高危患者低于1.8mmol/L，超高危低于1.4mmol/L。
这个极高危、超高危是根据心血管病的情况和合并的危险因素评估出来的。
哪些算是极高危？得了冠心病，因为动脉粥样硬化引起了缺血性脑卒中、脑梗死等，那就是极高危。
要是发生过两次或以上的心血管事件，或者1次严重事件、合并2个或以上高危险因素的，那就是超高危。
超高危里的严重事件，就包括①最近1年内发生过急性冠脉综合征；②得过心肌梗死；③有过缺血性脑卒中；④还有周围血管病有症状的，做过血管重建或者截肢的。
高危险因素有8项：第①就是，低密度脂蛋白胆固醇低于1.8mmol/L，再次发生严重事件的；后面分别是②早发冠心病。男性不到55岁、女性不到65岁就得了冠心病的；③胆固醇特别高。家族性高胆固醇血症或者基线低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L的；④既往冠脉放过支架或者搭过桥的；⑤有糖尿病；⑥高血压；⑦慢性肾脏病3～4期；⑧吸烟。
有心血管病的患者可以自己对照一下，要是够不上超高危，那就算极高危。
毫无疑问，前面两位患者都是超高危。
第二个目标值，降幅足够大。无论极高危、超高危，降幅要大于50%。像第一位患者，基线低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，降幅50%，那就至少要降到1.6mmol/L以下。他是超高危，那“低密度”降到1.4mmol/L以下，降幅也达到了50%以上，就双达标了。
第二位患者，“低密度”还在2.2mmol/L，目标值都没有达到，医生就给她用上了降胆固醇的针剂，依洛尤单抗了。
心血管病极高危、超高危患者，降胆固醇“双达标”才好！低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化性心血管病的致病性危险因素，高了就会致病，引起动脉粥样硬化、堵塞血管，这点已经明确了。而如果“低密度”降得足够低，没有心血管病的人，就不会得动脉粥样硬化；有心血管病的人，就会明显减少不稳定心绞痛、急性心梗、脑梗这些急性心血管事件，致残、致死的风险就低了。
所以，降胆固醇“双达标”，正是为了更好地预防，减少发生心梗、脑梗那些危险的急性事件啦！
这些降胆固醇的标准也不是随便就定出来的，是经过很多临床研究发现和证实的，然后才写进指南，供临床医生实施的。
因为综合临床研究的结果发现，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，极高危的患者可以明显降低风险。而“低密度”降到1.8mmol/L以下，降幅大于50%的患者，还可以进一步降低风险。这样，降幅大于50%就成为心血管病极高危、超高危患者降胆固醇的第二个目标值。
还有，用他汀药物加依折麦布或者降胆固醇的针剂“PCSK9抑制剂”的研究发现，“低密度”降到1.4mmol/L以下，还可以进一步降低心血管病风险。
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参考文献：
《中国血脂管理指南》修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南2023 [M]. 北京：人民卫生出版社，2023.
