67岁的张大爷最近1个月来时不时会感到“肚子”不舒服，指给医生看的部位是“上腹部”，剑突下，就是常说的“心口窝”的地方。也说不上来是什么感觉，有点儿胸闷憋气，休息着5分钟左右难受劲儿就过去了。一般多是在傍晚时或者夜间发作，好像当时也没什么活动。
因为原来就有高血压，到医院查血糖也高，7.33mmol/L，医生就给张大爷加上了治疗冠心病的药。
可是，张大爷的上腹部不舒服还是会有发作。
一周前中午快吃饭的时候，张大爷又觉得上腹部难受了。这回严重了，胸闷憋气，还出汗，过了大约20分钟才好。去医院急诊查了心电图没有大碍，一周后上我们医院来了。
听了张大爷的病情，医生想着可能是心绞痛发作，赶紧给张大爷约了CT冠脉造影，加强抗心绞痛治疗。又复查了血糖和糖化血红蛋白，糖尿病的诊断还得确定一下。
张大爷和家人有些疑惑，不是肚子难受吗？也不在胸口，不在左臂，更没有疼痛，怎么就是心绞痛了呢？
又过了一周，张大爷检查完来复诊了。
冠脉CT造影显示冠状动脉的左主干有混合性斑块，狭窄70%到80%；前降支也狭窄了70%到80%；左旋支狭窄轻点儿，60%到70%。从片子上看，血管的钙化影比较多。
冠状动脉左主干严重狭窄可是很严重的问题，医生就把张大爷收住院，去做插导管的冠状动脉造影了。
对了，张大爷的血糖还是高，糖化血红蛋白7.1%，诊断糖尿病没什么问题了。
张大爷住院第3天做了冠脉造影。
网络图片
造影发现左主干并没有明显的狭窄，倒是前降支在血管分叉的部位确实有75%的狭窄。手术医生判断这处血管狭窄就是引起张大爷心绞痛的“罪犯血管”，用药物球囊做了扩张，血流通畅了。
张大爷不活动时出现上腹部不舒服，医生为什么考虑心绞痛？前一篇文章“”刚说过，要重视和体力负荷增加相关的胸痛，因为这提示冠状动脉可能有狭窄。可是，张大爷发病时并没什么活动啊！
这里，医生还考虑到糖尿病、低血糖的问题。
2型糖尿病的患者，容易出现餐前低血糖，这是由于胰岛素分泌延时引起来的。张大爷发作多在傍晚、晚餐前，只是那次最严重的发作在午餐前。空腹时发作，医生会考虑到是不是糖尿病低血糖发了？
低血糖也会引起心肌缺血发作。低血糖的时候，身体里交感神经兴奋，心跳是会加快的，心肌收缩也会加强，这样，就相当于运动负荷一样，会增加心脏的负担。对冠心病患者，就会诱发心肌缺血、心绞痛发作。所以糖尿病患者一定要注意预防低血糖。因为一旦发生低血糖，对脑子、心脏的损害就是即时的。
张大爷的病情发作也不都是空腹时，还有夜间。夜间发作的心绞痛就和卧床时回到心脏的血液增多有关，也可能有冠状动脉痉挛，可痉挛也是容易发生在有病变的冠状动脉。
还有张大爷发病的难受劲儿，胸闷憋气；剑突下的部位；几分钟到20分钟，严重的那次伴有出汗。
综合这些因素，医生就想到冠心病、心绞痛发作了。
张大爷的心绞痛，为什么是“上腹不适”，没有疼痛呢？总说心绞痛，其实心绞痛还真不一定是疼痛。
因为心脏的神经是内脏神经，受到刺激后就不像体表神经定位那么准确。要是皮肤哪儿破了，哪怕扎根刺，都可以准确找到，可内脏神经就不一样了。就像阑尾炎，刚得时会觉得“胃痛”，严重了才会觉得右下腹痛。心肌缺血刺激心脏的神经，就把信息传到脊髓里了，这些信息搭到附近的体表神经上，才会传出疼痛的感觉。所以心绞痛发作时，有人牙痛，有人嗓子痛、下颌痛、胳膊痛、上腹痛、甚至还有腿痛的。
糖尿病患者、吸烟的患者，对疼痛的敏感性差，容易出现无痛性的缺血发作，张大爷就有长期吸烟史。老年人、体质虚弱的人、或者脑血管病的人，疼痛的感觉也常常不明显。
有些人心绞痛就是觉得难受，难受的症状也是有轻有重。但是，发作时的状况很重要。心绞痛一发作，病人的状态立马就差了，不能活动、不愿说话了，要过了这个劲儿才好。
心绞痛发作一般几分钟到10几分钟。不会短到一瞬间，刺痛一下，也不会长到半小时1小时以上。真要是持续痛，要么不是，要么心梗了。
像上腹部、剑突下不适的心绞痛发作，也是挺常见的，尤其是心脏下壁的缺血。所以判断还要根据发作的整体情况。
张大爷得冠心病，除了有高血压、高血糖外，还有两个非常重要的危险因素，吸烟饮酒。别看张大爷才67岁，可是有50年的吸烟史，每天20支烟，吸了50年，算是重度吸烟了。喝酒也是每天2、3两。所以对张大爷来说，降压控糖、降血脂很重要，戒烟戒酒、改善生活方式也很重要。
最后一个问题，为什么冠脉CT造影血管狭窄严重，造影看到的却不一样？我们后面文章再谈。
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