肌酐1000多,必须透析吗?天选之人出现了!

迎夏看健康 2024-05-15 02:40:29

封面来源:我院透析室

最初的那一天是2022年7月。

“石院长,肌酐1000多,必须透析吗?”

山西晋城的牛女士,两年前第一次给我留言,就把我问得心中一紧!

那一瞬间,我想起了十几年以前见过的那些惨剧。当年国家并未将尿毒症透析纳入大病医保,大多数尿毒症患者透析透不起,只能无奈走向死亡。当时问我这个问题的那些患者,几乎都已经不在了。

即使是如今,透析费用已经不是生存障碍,但1000多的肌酐值,如果不透析依然可以随时要人命。

我惊奇道:“你肌酐1000多了,医生都没让你透析吗?”

“已经透析了,透析半年了。”牛女士答道。

听到这句话我才放下心来,还好,不是一位喜欢硬扛的患者。尿毒症本身不致命,但硬扛尿毒症却是致命的。

只是她透析后肌酐仍有1000多,说明透析不充分。果然进一步询问得知,牛女士的透析充分性很差,消化系统、神经系统都在遭受毒素攻击,恶心呕吐、头晕失眠。肌酐在刚透析时是700多,却越透越高,已经达到了1254μmol/L。

所以牛女士对透析失去了信心和耐心,问我能不能脱离透析。

脱离透析的机会大小,随透析时间呈下降趋势。

当今我国尿毒症患者透析时的平均肾小球滤过率在10左右,要脱离透析就需要将肾小球滤过率恢复一部分,并使其长期保持在8以上的水平。这就意味着:

1.透析3个月之内如果及时阻断进展因素并恢复肾脏血供,有较大概率改善肾功能、脱离透析;

2.透析6个月时,像牛女士这样的时间,一方面是肾脏在这半年发生了大面积的纤维化,另一方面是透析也在加速肾脏的不可逆性病变的速度,这就让脱离透析的概率,变得方差极大(个体差异大);

3.透析12个月以上时,机会渺茫,不建议尝试,更建议稳妥地规律透析。

进一步询问病史时,我发现牛女士的肾脏有一个优势:

她在第一次透析前伴有心衰,而且血压高达170/100mmHg,这说明有明显的进展因素。有明显的进展因素就好说,这意味着肾脏损伤是新的,容易恢复。就怕肾脏损伤变旧了:那时病因已经消退,而是肾脏逐渐自我凋亡的结果,那更棘手。

然后牛女士对我说:“透析并发症实在是受够了,哪怕只能脱离透析一年,那也值!”

进医院大门后,紧急安排她透析,并给予对症治疗,先把并发症稳住。透后肌酐仍然高达520μmol/L:

牛女士的肾脏,缺血较重、炎症较轻。治疗方针以活血为主、抗炎为辅。

在治疗的前三周,她的肌酐值升升降降:透析那一天就降一些,不透析的那两天就升一些。而每次升高后的肌酐值,都比上一次更低,呈现螺旋下降。

三周后,即使在不透析时,并发症和肌酐值也稳定在了安全范围,肌酐始终没超过500,于是不再透析,好转出院。

复诊时,拔除了透析管,脱离透析。到此时,一切都在预料之内,都在患者群体的平均值附近。

然后,神奇的个体化差异就显现出来了:

连续2年,牛女士的肌酐进行性降低!直到今天依然在呈现下降趋势。

最近这次复诊,肌酐降到了226:

这就超出了目前肾脏病学的认知了。

新发肾衰竭得到缓解是正常的,七八个月后仍能得到缓解是难得的、值得庆祝一番。

然而似牛女士这般的尿毒症透析患者,在两三年之后,仍然表现为肾功能进行性恢复,在全球各大医疗机构发表的严谨的临床试验中从未有过。

就连理论上,也很难解释她:理论上,活动性病变在1个月后会转为慢性化病变,时间越长,可逆性病变越少。肾脏细胞是能再生不假,但再生能力较差,再生速度往往比不过凋亡速度,怎么就出现了持续数年的逆转?

目前全球各大学术期刊的数据,对慢性病变观测到的最好情况是肾小球的再生速度与凋亡速度持平——这意味着,肾衰竭/尿毒症在得到控制后,最好的理想状态是肾功能既不恢复、也不恶化,就这样静止下去(这已经很难做到了)。

但是,理论是理论,实践是实践,实践是检验真理的唯一标准。肾科大夫只要收治的肾衰竭/尿毒症患者达到一定数量,总会发现自己的患者中有那么几例肾功能持续数年逆转的神奇案例。

这样的案例,在生理病理中还找不到理论机制。希望生物学者们将科研资源在这个方向上倾斜一下,也许能找到它恢复的机制。一旦新的理论机制被生物学家发现了,那么临床专家就有机会将个例转变为常规。

最后,还是祝贺牛女士,正如您的姓氏一样:牛!前三周的疗效,按部就班没多少特殊之处;后续数年的持续恢复,那真正是被潜在未知理论选中的天选之人!

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